
学生问曰:前日探讨半夏类方治痰饮,
今见《伤寒论》中活血化瘀类方甚为精妙。
然桃核承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸皆治瘀血,其方证层次如何厘清? 林师答曰:三方虽皆治瘀血,然病势有瘀热初结—干血内着—癥积停聚之异: 桃核承气汤治瘀热互结于下焦,其证如狂、少腹急结,因太阳表邪入里化热,与血相搏,病势较急。
方中桃仁破血润燥,大黄下瘀泻热,桂枝通阳化气,芒硝软坚散结,合为破瘀泻热之剂。
我曾治一外伤后便秘狂躁者,少腹硬满,舌紫暗苔黄,投桃核承气汤原方,一剂便通狂止。
此方贵在瘀热并治,如开闸泄洪。 下瘀血汤治干血着于脐下,其证腹痛拒按、肌肤甲错,因瘀血日久化燥,结成干血。
方中䗪虫破坚逐瘀,大黄推陈致新,桃仁润燥活血,专攻干血如凿冰破冻。 桂枝茯苓丸治癥积停聚,其证妇人宿有癥病、漏下不止,因瘀血成癥,病势缓而深。
方中桂枝通脉,茯苓渗湿,丹皮、桃仁、芍药活血消癥,如缓消渐散。
三方之别,犹如破结、化冻、消癥,虽皆用桃仁,攻邪之势迥异。 学生问曰:若瘀血见少腹满痛,桃核承气汤与温经汤皆治妇人腹痛,妇人鉴别? 林师答曰:此问涉瘀热与虚寒之辨!
二方虽皆治腹痛,然病性分属瘀热与冲任虚寒: 桃核承气汤治瘀热互结,其腹痛拒按、硬满如板,兼见烦渴、舌紫暗苔黄,因热与血结,病在阳明血分。 温经汤治冲任虚寒,瘀血内阻,其腹痛喜温喜按,兼见暮即发热、唇干口燥,因寒客胞宫,血行不畅。
方中吴茱萸、桂枝温经散寒,阿胶、当归养血活血,病在厥阴血分。
我曾治一更年期漏下者,前医投桃核承气汤反剧,察其脉虚涩、舌淡暗,改温经汤加艾叶,5剂痛止。
此因虚寒瘀血非攻下可解,必温养以通脉。 学生问曰:活血类方中,虫类药如䗪虫、水蛭之用,与草木药有何不同?
《本经》言䗪虫主血积癥瘕,何以能化干血? 林师答曰:虫类药乃攻瘀之锐器!
其性搜剔通络,草木不及: 䗪虫咸寒,善破久瘀干血,如蛀木穿洞,专攻凝结之血; 水蛭咸苦,善逐新鲜瘀血,如吸管抽浊,专通水道之瘀。
《神农本草经》谓䗪虫主血积癥瘕,破坚下血闭,其功在松动干血,合大黄则推陈出新。
草木药如桃仁、红花,长于活血通经;
虫类药则深入络脉,破癥消积。
我曾治一肝硬化腹水者,胁下癥块如石,投下瘀血汤加鳖甲,䗪虫用至10克,月余癥软。
此即虫蚁搜剔之力,非草木可代。 学生问曰:从圆运动视角,活血类方如何调节气血周流与升降复位? 林师答曰:圆运动是瘀血证治之枢机!
瘀血本质是血行滞涩,升降失常,活血类方皆在复此周流: 桃核承气汤以大黄降阳明瘀热,桂枝升太阳气化,桃仁旋转血结,如车轮去垢; 桂枝茯苓丸以桂枝升肝气,茯苓降湿浊,丹皮桃芍调营血,如轴转轮行; 血府逐瘀汤以柴胡桔梗升清,枳壳牛膝降浊,桃红四物调血,如复轮平衡。
我曾治一胸痹心痛者,脉涩如刀刮,此血瘀阻络,心脉不畅。
予血府逐瘀汤加丹参,3剂痛减。
此案深谙欲通血脉,先复升降之圆机。 学生问曰:临证见瘀血发热,桃核承气汤与大黄䗪虫丸如何分层? 林师答曰:二者之别,首辨瘀热之新久与形质损伤: 桃核承气汤治新瘀化热,其发热为日晡潮热,兼腹满便秘,因热与血结初成,病势较急; 大黄䗪虫丸治干血郁热,其发热为暮热早凉,兼肌肤甲错,因瘀血日久耗阴,形质已伤。
方中地黄、芍药滋阴养血,䗪虫、水蛭攻瘀,乃缓中补虚之剂。
曾治一结核性腹膜炎发热者,舌紫绛无苔,投大黄䗪虫丸制丸缓服,月余热退。
此因干血致热非急攻可解,必润化并行。 学生问曰:师言瘀血兼水停,当归芍药散与桂枝茯苓丸皆治血水同病,如何抉择? 林师答曰:此问涉血病及水之奥义!
二方之别,在血水孰主孰从: 当归芍药散治血虚水盛,其证腹痛绵绵、小便不利,因血虚不能运水,病在太阴血分。
方中归芎芍补血,苓术泻利水,如疏浚河道; 桂枝茯苓丸治血瘀水停,其证癥积漏下、腹中痞块,因瘀阻气化,水湿内生。
方中桂苓化气,桃丹消瘀,如破冰行舟。
我曾治一卵巢囊肿者,带下清稀、腹冷痛,投当归芍药散合吴茱萸,10剂囊减。
此因血虚生寒非攻瘀可解,必温养以化水。 结语:活血化瘀类方治血瘀,犹如治水之工,或开闸泄洪(桃核承气汤),或凿冰通渠(下瘀血汤),或疏浚河道(桂枝茯苓丸)。
跟师者当于舌紫脉涩中细察瘀热燥湿,于桃仁大黄间深究攻补尺度。
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